Saúde suplementar em xeque

Existe um projeto aprovado pelo Congresso Nacional em 2015 cujo objetivo é a exclusão como doença preexistente as malformações congênitas e tornar obrigatórias a fundamentação e a comunicação, por escrito, da negativa de cobertura por doença preexistente. O Projeto foi remetido à Câmara dos Deputados para aprovação em agosto de 2015 e segue sem votação. As doenças preexistentes e congênitas são de cobertura obrigatória nos contratos novos (após lei 9656/98) e no caso dos contratos antigos é necessário verificar se há exclusão contratual expressa. Se não houver, é possível pleitear judicialmente a cobertura.

Uma resolução de 2007 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê que em casos de doenças preexistentes, o plano de saúde pode inserir no contrato com o paciente uma cláusula de cobertura parcial temporária no momento da contratação. Isso suspende a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou representante legal, durante o período de 24 meses. Sobre isso, o Ministério Público Federal (MPF) pleiteou em 2014 junto à ANS que a Síndrome de Down, por exemplo, não seja incluída como doença preexistente.

É preciso ter em mente que o Estatuto da Pessoa com Deficiência (lei 13.146/15) proíbe o tratamento discriminatório dos deficientes, então é possível hoje questionar a ilegalidade de diferenciação de pacientes deficientes em plano de saúde. Lembrando que deficiência não é sinônimo de doença. Infelizmente, é comum vermos que operadoras se valem da falta de informação para infringir direitos legalmente estabelecidos. Nesse sentido, é importante ressaltar que tanto o Código de Defesa do Consumidor, quanto a ANS deixam claro que planos de saúde não podem recusar pacientes que possuem qualquer tipo de deficiência. Em caso de recusa ou restrição, a prestadora pode ser multada por conta da infração praticada.